１０５４ｔ！ｔＮ中ＮＮ結合雜志２０１２年第７卷第１２期Ｗｏｒｌｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２，Ｖ０１．７，Ｎｏ．１２ 兩種麻醉方法行ＰＰＨ手術的臨床觀察 趙新生１ 臨床研究【摘要】 目的 探討靜脈全麻＋局麻與腰麻兩種麻醉方法行吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術 （ＰＰＨ）手術的安全性和手術時間。方法選擇行ＰＰＨ手術患者６４例，男３０例，女３４例，年齡２０～ ７５歲，體重４９～９４ ｋｇ，ＡＳＡ分級Ｉ～級。隨機分兩組：靜脈全麻＋局麻組３３例，選用芬太尼０．０５ ～０．１ ｍｇ靜脈給藥，３ ｍｉｎ后靜脈推注丙泊酚２ ｍｇ ｋｇ，用１％利多卡因做肛周局部浸潤麻醉，靜脈 麻醉維持根據(jù)手術時間和患者對手術反應追加丙泊酚０．５～１ ｍｇ ｋｇ～；腰麻組選用０．２５％羅哌卡 ｍＬ，注入蛛網(wǎng)膜下腔。結果入選患者性別、年齡、體重和術式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性；兩組比較收縮壓（ＳＢｐ）、舒張壓（ＤＢｐ）、心率（ＨＲ）、呼吸（ＲＲ）、血氧飽和度 （Ｓｐ０２）差異均無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞０．０５）；手術時間兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０．０５）。結論 兩組麻醉方法血流動力學平穩(wěn)，無呼吸抑制；靜脈全麻＋局麻組手術時間比腰麻組短，利于手術量多 的接臺手術。 【關鍵詞】流動力學；血氧飽和度（ＳｐＯ：）；手術時間 【中圖分類號】Ｒ６１４【文獻標識碼】Ａ【文章編號】１６７３—６６１３（２０１２）１２—１０５４一０３ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ０ｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ＰＰＨＯｐｅｒａｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒ ＴＷＯ Ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ Ｍｅｔｈｏｄｓ ｚＨＡ０ Ｘｉｎ—ｓｈｅｎｇ‘。ＷＡＮＧ Ｑｉｌ．ＮＩ Ｌｉａｎｇ—ｈｏｎｇ‘ （１．Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｒｉｎｇ １０００１０；２．Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ＡｉｒＦｏｒｃｅ Ｃｏｍｍａｎｄ Ｃｏｌｌｅｇｅ。Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００９５） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｆｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ（ＰＰＨ）ｕｎｄｅｒｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ＋ｌｏｃａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｓｐｉｎａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ０ｆ ６４ ｃａｓｅｓ ＰＰＨ，３０ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｍａｌｅ，３４ ｃａｓｅｓ ｆｅｍａｌｅ，ａｇｅｄ ２０—７５ ｙｅａｒｓ，ｂｏｄｙ ｗｅｉｇｈｔｅｄ ４９～９４ ｋｇ，ＡＳＡ ｇｒａｄｅ Ｉ一．Ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｉｎ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ＋ｌｏｃａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｇｒｏｕｐ（３３ ｃａｓｅｓ），ｆｅｎｔａｎｙｌ ０．０５～０．１ ｍｇ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．Ｐｒｏｐｏｆｏｌ ｉｎｊｅｃｔｅｄｉｎｔｒａｖｅ— ｎｏｕｓｌｙ ３ｒａｉｎ ｌａｔｅｒ．２ ｍｇ ｋｇ～：１％ｌｉｄｏｃａｉｎｅ ｌｏｃａｌｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ａｒｏｕｎｄ ａｎｕｓ；ｆｏｒｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ，ｐｒｏｐｏｆｏｌ ０．５一ｌ ｍｇ ｋｇ“ｗａｓ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ ｐａｔｉｅｎｔ．Ｉｎａｓｐｉｎａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｇｒｏｕｐ．０．２５％ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ ４ｍＬ ｓｕｂ—ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃａｖｉｔｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｓｅｘ，ａｇｅ，ｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｅｔｈｏｄ ｐａｔｉｅｎｔｓｄｉｄ ｐｒｅｓｅｎｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ（Ｐ＞０．０５），ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇ ｃｏｍｐａｒａｂｉｌｉｔｙ．Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒ－ ｅｎｃｅｓ ｓｙｓｔｏｌｉｃｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＳＢＰ），ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＤＢＰ），ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ（ＨＲ），ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｒａｔｅ （ＲＲ）ａｎｄ ｏｘｙｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ（ＳＰ０２）ｄｉｄ ｐｒｅｓｅｎｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞ ０．０５）．Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎ－ ｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄｓ ｔｗｏｇｒｏｕｐｓ ａｃｈｉｅｖｅ ｓｔａｂｌｅｈｅｍｏｄｖｎａｍｉｃｓ，ｗｉｔｈｏｕｔ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｉｎｈｉｂｉ— ｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ＋ｌＯＣａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｇｒｏｕｐ ｓｈｏｒｔｅｒｔｈａｎ ｓｐｉｎａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｇｒｏｕｐ，ｗｈｉｃｈ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｓ ｈｉｇｈｃａｐａｃｉｔｙ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ；Ｏｘｙｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ Ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ（ＳＰ０２）；Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｔｉｍｅ 我院近一年吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（ＰＰＨ） 逐漸增多，為了保證麻醉手術安全，縮短接臺時間， 我們選用靜脈全麻＋局麻的麻醉方法，并與過去常 規(guī)的腰麻方法進行比較，對血壓、心率、呼吸、血氧 飽和度和手術時間進行觀察�，F(xiàn)報道如下。 作者單位：１．首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京１０００１０；２．空軍 指揮學院醫(yī)院，北京１０００９５ 通訊作者：倪量宏，Ｅｍａｉｌ：ｚｘｓｌ２９＠１２６．ｃｏｒｎ 、資料與方法 一、臨床資料 一般資料：選擇我院２０１１年１月～２０１２年１月 期間行ＰＰＨ手術患者６４例，年齡２０～７５歲，體重 ４９—９４婦，男３０例，女３４例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （ＡＳＡ）分級標準分級為Ｉ～級。將６４例患者隨 機分為兩組，靜脈全麻＋局麻組３３例，腰麻組 ３１例。 萬方數(shù)據(jù) 世界中西醫(yī)結合雜志２０１２年第７卷第１２期Ｗ。ｒｉｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２，Ｖ０１．７，Ｎ。．１２ １０５５二、方法 １．治療方法：靜脈全麻＋局麻組３３例，選用芬 太尼０．０５～０．１ ｍｇ靜脈給藥，３ ｒａｉｎ后靜脈推注丙 ｍｇｋｇ～，術者用１％利多卡因做肛周局部 浸潤麻醉，靜脈麻醉維持根據(jù)手術時間和患者對手 術反應追加丙泊酚０．５～１ ｍｇ ｋｇ～；腰麻組３１例， 選用０．２５％羅哌卡因４ ｍＬ，注入蛛網(wǎng)膜下腔。 兩組對外痔較大需要切除時，均用０．５％羅哌 卡因１０ ｍｇ、０．１％亞甲藍２ ｍｇ、地塞米松１０ ｍｇ，局 部浸潤做術后鎮(zhèn)痛。 ２．觀察指標：記錄患者人室、麻醉后１０ ｍｉｎ、麻 醉后２０ ｒａｉｎ，手術結束時的收縮壓（ＳＢｐ）、舒張壓 （ＤＢｐ）、心率（ＨＲ）、呼吸（ＲＲ）、脈搏血氧飽和度 （ＳｐＯ：）；記錄手術時間（患者人手術室至出手術 三、統(tǒng)計學處理實驗結果以均數(shù)標準差（孑ｓ）表示。分別 采用獨立樣本ｔ檢驗及卡方檢驗，所有數(shù)據(jù)均用 ＳＰＳＳｌ７．０進行統(tǒng)計學處理。以Ｐ＜０．０５為差異有 統(tǒng)計學意義。 結果１．一般資料的比較：本研究人選患者性別、年 齡、體重和術式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞ ０．０５），具有可比性。結果見表１。 表１靜脈全麻組與腰麻組性別、年齡、體重比較（ｉｓ） 組別 例數(shù) 年齡（歲）體重（ｋｇ） ３１１２／１９ ５０．８１１４．０１ ６８．２６ ４－１４．２６ 靜脈全麻組３３ １７／１６ ５０．３６１５．５９ ６８．７０１１．６０ ２．手術時間（患者人室至出室），靜脈全麻＋局 麻組與腰麻組比較，靜脈全麻＋局麻組明顯優(yōu)于 （短）腰麻組，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０．０５）。結果 見表２。 表２靜脈全麻組與腰麻組手術時間比較（面ｓ） 注：與對照組比較，８Ｐ＜０．０５ ３．靜脈全麻＋局麻組和腰麻組患者在入室、麻 醉后１０ ｒａｉｎ、麻醉后２０ ｍｉｎ和手術結束時的血壓、 心率、呼吸和血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學意 義（Ｐ＞０．０５），說明靜脈全麻＋局麻組與腰麻組同 樣安全。結果見表３、表４。 表３靜脈全麻組與腰麻組血壓比較（ｉＳ，ｍｍ Ｈｇ） 靜脈全麻組３３ 。ＳＢＢｐｐ １８４５５．．２２３９＋７８．．３４５６ １６２７５．．８３６６６１０．３．８２１ １７１４９．．３８５７４１２．３．８２２ １７１３７．．５６２９６１５．５．３９５ 討論ＰＰＨ手術對麻醉的要求是：無痛、肌肉松弛、術后 鎮(zhèn)痛。由于我院肛腸科手術量多，因此手術接臺要求 快，我們選擇靜脈全麻＋局麻的方法，其優(yōu)點如下。 １．降低應激反應：手術可以使患者的應激反應 增高－１ Ｊ１６ ７，原因是患者對手術恐懼和疼痛刺激所致。 應激反應可引起一系列的心理、生理變化，可使心 率、血壓和心肌收縮力改變，冠狀動脈血流明顯減 少，破壞心肌氧供平衡，導致心肌缺血和心律失常。 椎管內(nèi)麻醉（腰麻、鞍麻、骶管、腰俞穴）和局部麻 醉，可以使患者無痛和肌肉松弛，但不能消除患者 對手術的恐懼。丙泊酚是靜脈全麻藥，對中樞的作 用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，但只能達到短時間鎮(zhèn) 痛…４８３，所以在給丙泊酚之前靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛 藥芬太尼，阿片類藥物對應激激素的分泌和血流動 力學反應具有良好的調節(jié)作用，同時對心血管不產(chǎn) 生明顯抑制作用，常用來控制應激反應舊ｏ。芬太尼 鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的７５～１２５倍，作用時間約３０ ｍｉｎ Ｌ１＿５２２，術者局部注射局麻藥時患者無疼痛反應。 靜脈全麻＋局麻即可使患者無痛又可使患者無恐 懼感，讓患者在不知曉的情況下完成手術，這種麻 醉方法可以降低因為手術引起的應激反應，提高麻 醉手術的安全性。PVDF管 ２．抑制內(nèi)臟牽拉反應：ＰＰＨ手術是在直腸下段 齒狀線 ｃｍ處的黏膜下層行荷包縫合并牽拉 此段黏膜進入吻合器中，在牽拉腸黏膜收緊吻合器 和擊發(fā)時可以引起明顯的內(nèi)臟神經(jīng)反射（內(nèi)臟牽拉 痛）。直腸和結腸受交感和迷走神經(jīng)的雙重支 配Ｊ。引起內(nèi)臟神經(jīng)反射的主要原因是迷走神經(jīng)和 表４靜脈全麻組與腰麻組心率、呼吸、血氧飽和度比較（孑ｓ） 組別 例數(shù) 麻醉后１０ｍｉｎ麻醉后２０ ｍｉｎ手術結束 麻醉后１０ｍｉｎ麻醉后２０ ｍｉｎ手術結束 麻醉后１０ｍｉｎ麻醉后２０ ｍｉｎ手術結束 ３１７９．１９１３．１２ ５４．６８１３．６１ ７４．４５１３ ６１ ７５．１３１０．８７ １７ ９７０．５５ １７．８７－＋０ ５０ １７．８３－＋０．４５ １７．８４０．４５ ９７．６１ｌ ４３ ９９．８００．４８ ９９．９３０．３６ ９９．８７Ｏ．７２ 靜脈全麻組 ３３ ７５．４９ｏ．７４ ７１．４９６．６１ ７４．２１７ １２ ７５．４８－＋７１ ２０ １７ ９７６．３７ １２．３０１ ５５ １７ ７０１ ９０ １８ ２１ｏ ８９ ９８ ５８１ ３０ ９９ ８５ｏ ３６ ９９ ８９ｑ墼竺！�。。。� 萬方數(shù)據(jù) １０５６世界中西醫(yī)結合雜志２０１２年第７卷第１２期Ｗｏｒｌｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２，Ｖ０１．７，Ｎｏ．１２ 副交感神經(jīng)張力增高所致，迷走神經(jīng)屬顱神經(jīng)，靜 脈全麻可以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷迷走神經(jīng)傳 導，使內(nèi)臟牽拉反射消失。 ３．保證肌肉松弛：肛門括約肌松弛，吻合器方可 置入。靜脈全麻沒有肌肉松弛作用，局部麻醉可以 使肛門擴約肌松弛，因為局部有神經(jīng)阻滯作 用，所以我們選用靜脈全麻＋局麻的方法，PVDF管使肌肉 松弛。 ４．提高麻醉安全性：傳統(tǒng)的ＰＰＨ手術麻醉選擇 椎管內(nèi)麻醉（腰麻、鞍麻、骶管、腰俞穴），是公認安 全有效的，所以為臨床常規(guī)使用。我ｆ｜、Ｊ選用靜脈全 麻＋局麻與腰麻進行觀察比較，兩組血壓、脈搏差 異無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞０．０５）；兩組呼吸、血氧飽和度 差異元統(tǒng)計學意義（Ｐ＞０．０５）。芬太尼、丙泊酚有 呼吸抑制問題，其程度與劑量和注藥速度呈正相 ｏ，只要掌握好劑量和注入速度，不會造成呼吸抑制。本研究證明靜脈全麻＋局麻對呼吸無明顯 抑制與腰麻同樣安全有效的。 ５．縮短手術時間：靜脈全麻＋局麻與腰麻進行 比較，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０．０５），由于椎管內(nèi)麻 醉（腰麻、鞍麻、骶管、腰俞穴）需要實施穿刺給藥， 用時約１０～２０ ｒａｉｎ，而靜脈全麻只需要靜脈給藥，用 總之，靜脈全麻＋局麻是行吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（ＰＰＨ）麻醉的一種較好的方法，臨床應用 安全有效。對外痔較大需要切除時，局部可選用亞 甲藍加羅哌卡因局部浸潤做術后鎮(zhèn)痛，對減輕患者 的痛苦，消除恐懼心理和促進術后康復具有重要的 意義‘５。。 參考文獻 ［１］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等．現(xiàn)代麻醉學［Ｍ：．３版．北京：人民衛(wèi) 生出版社，２００３． ［２］徐華．手術應激反應引發(fā)機制與調控．人民軍醫(yī)，２００８，５１（２）： １２０一１２１． 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